susza

Treść

O Ś W I A D C Z E N I E

Ja ....................................................................... zamieszkały.......................................................
(nazwisko i imię) (dokładny adres)
świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że w dniach

........................................................... w wyniku klęski................................................................
(podać datę) (rodzaj klęski)

w moim gospodarstwie uszkodzeniom uległy następujące uprawy:


Lp.
Miejsce uprawy
Rodzaj uprawy
Powierzchnia ha ogółem W tym powierzchnia dotknięta klęską
% zniszczenia

















Informuję, że jestem właścicielem powyższych gruntów lub dzierżawię je w okresach wieloletnich. Jestem / nie jestem * zainteresowany uzyskaniem kredytu preferencyjnego przeznaczonego na wznowienie produkcji w gospodarstwach rolnych położonych na obszarze dotkniętym klęską żywiołową.


Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych w ramach procedury uruchomienia preferencyjnej linii kredytowej na wznowienie produkcji w gospodarstwach rolnych dotkniętych klęską żywiołową na terenie woj. lubelskiego zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.)



.............................. ......................................................
(data) (czytelny podpis)




*Niepotrzebne skreślić

Autor: K.B